ヒューマンエラー

架線断線事故．

原因が発表になった．かいつまんでしまうとその原因は
「停車してはならない場所に停車したため．運転士は停車禁止位置を知っていたが，赤信号に気を取られていたため，気がつかなかった．」

ヒューマンエラーだ．
人はエラーを起こすもの．(こんなことを言うとトラブルに遭遇された方からお叱りを受けるかもしれないが)ヒューマンエラーの発生は，ある意味，仕方がない．この運転士を責めることはできない．

問題は，そのエラーを解消できるタイミングがどこかであったはずで，それを拾い上げて対応策を施すことができていなかったこと．(エラーチェーンを切ることができなかった．)大きなエラーが起こる前に生じるたくさんの小さなエラー．それに気がついた小さな声に対して対処できなければエラーチェーンは切られない．不具合が発生する前にその種を発見して対応しようとする姿勢は必然．それに加えて，ちょっと気がついた小さな意見を発しやすい風土も作られていなくてはならない．

起きてしまったことにどう対処するか．対応も悪かったという声，早く運転が再開できた可能性があった．という報道も成されている．復旧現場はてんやわんやしていたのだろう．ここから何を学び取り，(体制作りも含めて)どう対応をとるか．それが大切．